Region 16 ESC
Head Start and Early Head Start - Initial Intake Information
* If there is any required information you are unable to provide in order to complete the initial intake, please call 806-677-5333
Head Start or Early Head Start Location
*Early Head Start (EHS) – Birth to 3 / *Head Start (HS) – 3 or 4 year olds
Childs Full Name / Nombre Completo de niño/a
Childs Date of Birth / Fecha de nacimiento del niño/a
Sex / sexo
Child’s language / Idioma del niño/a
Does Your Child Have A Disability? / Tu niño/a tiene una discapacidad?
If yes, please explain: / Si es así, porfavor explique:
Do you have any concerns about your childs development? / Tienes preocupaciones del desarrollo de tu niño/a?
If yes, please explain: / Si es así, porfavor explique:
Parent or Guardian Full Name / nombre completo del padre o tutor
Language / Idioma
Address / Dirección
Mailing Address if Different / Dirección postal si es diferente
City / Ciudad
State / Estado
Zip Code / Código Postal
Phone Number / Numero de teléfono
Secondary Phone Number / Numero de teléfono secundario
Email / Correo electrónico:
It is not required that you have an email to submit the form. No es requerido que usted tenga un “email” (correo electrónico) para enviar el formulario